Флегмона полости рта — разлитое гнойное воспаление рыхлой клетчатки без чётких границ, принципиально отличающееся от ограниченного абсцесса. Лечение строго хирургическое: экстренное вскрытие, дренирование и системная антибиотикотерапия. Промедление в часах ведёт к распространению инфекции в средостение и развитию сепсиса с высокой летальностью.
Абсцесс и флегмона: ключевые различия
Оба процесса — гнойные воспаления, но с разной динамикой и прогнозом.
| Признак | Абсцесс | Флегмона |
|---|---|---|
| Границы | Чёткие, пиогенная капсула | Размытые, инфильтрат без капсулы |
| Распространение | Ограниченное | Диффузное по клетчатке |
| Флюктуация | Определяется рано | Часто отсутствует или поздняя |
| Тяжесть | Средняя | Тяжёлая, жизнеугрожающая |
| Скорость развития | Дни | Часы — первые сутки |
При флегмоне некроз тканей опережает формирование капсулы, поэтому пациент поступает с массивным инфильтратом, высокой температурой и выраженной интоксикацией. Диагноз клинический: плотный болезненный отёк, невозможность открыть рот или глотать, одышка при вовлечении дна полости рта.
Анатомические пространства и локализация абсцесса и флегмоны полости рта
Распространение флегмоны подчиняется анатомии клетчаточных пространств, сообщающихся по фасциальным листкам. Одонтогенный источник — чаще всего нижние моляры (36, 37, 46, 47) — определяет первичный очаг.
Поднижнечелюстное пространство при абсцессе и флегмоне полости рта
Наиболее частая локализация одонтогенной флегмоны. Пространство ограничено снизу кожей и подкожной клетчаткой, сверху — челюстно-подъязычной мышцей. Клинически: болезненный инфильтрат в поднижнечелюстном треугольнике, кожа над ним гиперемирована и натянута, открывание рта умеренно затруднено.
Через клетчатку подъязычного пространства процесс переходит на дно полости рта с обеих сторон — формируется ангина Людвига: двусторонняя флегмона, поднимающая язык и грозящая асфиксией. Это неотложное состояние, требующее реанимационного обеспечения параллельно с операцией.
Крыловидно-нижнечелюстное пространство в абсцессе и флегмоне полости рта
Пространство расположено между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти. Источник — нижние моляры или нарушение асептики при мандибулярной анестезии. Тризм I–II степени доминирует над внешним отёком, что создаёт иллюзию более лёгкого процесса.
- Тризм здесь — симптом напряжения инфицированной клетчатки вокруг жевательных мышц, а не первичный мышечный спазм.
- Доступ для вскрытия: внутриротовой по крыловидно-нижнечелюстной складке или наружный поднижнечелюстной (при выраженном тризме предпочтителен наружный).
- Из этого пространства флегмона распространяется в окологлоточное, затем — в ретровисцеральное пространство шеи, откуда прямой путь в средостение.
Хирургическое вскрытие и дренирование
Операция проводится под общим обезболиванием. При тризме или нарушении дыхания — назотрахеальная интубация, при угрозе асфиксии — трахеостомия. Местная анестезия в инфицированных тканях неэффективна и как единственный метод противопоказана.
- Разрез — в зависимости от локализации: поднижнечелюстной (параллельно краю нижней челюсти, отступя 1,5–2 см), подподбородочный или по крыловидно-нижнечелюстной складке. Разрез достаточный — не менее 3–4 см.
- Тупое расслоение — зажимом Бильрота клетчатку расслаивают во всех направлениях до вскрытия всех гнойных затёков. Острое рассечение — только кожи и поверхностной фасции.
- Ревизия — пальцем разрушают перегородки, эвакуируют гной и некротические массы.
- Дренирование — перфорированные трубки из ПВХ или силикона для активного промывания. Марлевые выпускники обтурируются через 6–8 часов и неприемлемы как основной метод.
- Промывание — 0,05% хлоргексидин или 0,9% NaCl 2–3 раза в сутки через дренаж до прекращения отделяемого.
Удаление причинного зуба выполняют одновременно со вскрытием. Откладывание удаления «до стихания воспаления» — ошибка: источник инфекции ликвидируют немедленно.
Антибиотикотерапия абсцесса и флегмоны полости рта
Стартовая схема — эмпирическая, до получения результатов посева. Флора смешанная: стрептококки, анаэробы (Prevotella, Fusobacterium), реже стафилококк.
| Ситуация | Препарат первого ряда | Альтернатива |
|---|---|---|
| Среднетяжёлая форма | Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в × 3 р/сут | Цефтриаксон 1–2 г + метронидазол 500 мг |
| Тяжёлая форма, ОРИТ | Пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в × 3 р/сут | Имипенем 0,5 г × 4 р/сут |
| Аллергия на β-лактамы | Клиндамицин 600 мг в/в × 3 р/сут | Моксифлоксацин 400 мг × 1 р/сут |
Метронидазол добавляют обязательно при гнилостном запахе гноя или газообразовании в тканях — признаках анаэробного компонента. Длительность системной терапии — не менее 7–10 суток. Деэскалация по антибиотикограмме — стандарт.
Осложнения абсцесса и флегмоны полости рта: медиастинит и сепсис
Нисходящий некротизирующий медиастинит при абсцессе и флегмоне полости рта
Наиболее грозное осложнение флегмоны дна полости рта и шеи. Инфекция распространяется по ретровисцеральному и превисцеральному пространствам в переднее и заднее средостение. Летальность — 20–47% даже при своевременном лечении.
Клинические маркеры распространения: боль за грудиной, нарастающая дисфагия, одышка в покое, крепитация над яремной вырезкой. При малейшем подозрении — экстренная КТ шеи и грудной клетки с контрастированием. Лечение: медиастинотомия (цервикальная или трансторакальная) совместно с торакальным хирургом, не откладывая.
Сепсис как осложнение абсцесса и флегмоны полости рта
Диагностируют по критериям Sepsis-3: подтверждённая или предполагаемая инфекция + органная дисфункция (SOFA ≥ 2). Септический шок — рефрактерная гипотензия при адекватной инфузии, требующая вазопрессоров.
- Стартовая инфузия — кристаллоиды 30 мл/кг за первые 3 часа.
- Антибиотики — не позднее 1 часа от постановки диагноза.
- Хирургический контроль источника — в течение 6–12 часов.
- Вазопрессор выбора — норадреналин; целевое АДср ≥ 65 мм рт. ст.
Первая помощь при абсцессе и флегмоне полости рта до обращения к врачу
Флегмона — не та патология, при которой домашние меры дают значимый эффект. Задача первой помощи — не вылечить, а выиграть время и не навредить.
- Немедленно ехать в стационар или вызвать скорую — лечение исключительно стационарное, амбулаторного ведения нет.
- Обезболивание — допустимо принять НПВС (ибупрофен 400–600 мг, кетопрофен 100 мг) для снижения боли и температуры. Аспирин нежелателен из-за влияния на гемостаз.
- Не прогревать очаг — тепло ускоряет распространение инфекции по клетчаточным пространствам.
- Не вскрывать самостоятельно — риск повреждения сосудов, нервов и контаминации глубоких пространств.
- Не начинать антибиотики без госпитализации — пероральный приём не создаёт терапевтической концентрации в гнойном очаге и маскирует симптомы, не устраняя источник.
- Контролировать дыхание — при нарастании затруднения или «клокочущем» звуке занять положение сидя и немедленно сообщить бригаде скорой: это признак угрозы асфиксии.